肾友们都知道，血管通路一般是指为满足血液透析治疗需求，建立的使血液能顺利从体内引出并返回体内的通道。而内瘘（动静脉内瘘）是经临床验证最安全、最常用的一种血管通路类型。血管通路可以说是肾友的“生命线”，为了维护这条生命线的健康，全世界发布了许多有关肾脏疾病治疗与操作的指南。
作为“肾脏斗士”，我院肾内科的医生每天都在和这些指南打交道，它是临床的“指南针”，帮助临床操作避开绝大多数风险。但总有那么一些特殊的患者，当指南的“常规推荐”已经解决不了问题，能不能为了保住肾友的生命线，做一次另辟蹊径而又安全有效的高风险操作？
今天这个病例，就是我院肾内科最近遇到的一次“极限挑战”：患者的血管情况极其特殊，必须要做超早期球囊扩张才能保住内瘘，那么，且看肾内科专家怎么将不可能变为可能。
术前：把“不可能”的内瘘，硬生生做出来了
这是一位56岁的女性患者，有10余年的2型糖尿病病史，长期血糖控制不佳，因为肾功能衰竭，需要建立透析通路。术前彩超评估，所有人都皱起了眉头：头静脉内径只有1.0-1.3mm，远低于肾脏病临床实践指南（下简称KDOQI）推荐的≥2.0mm的内瘘建立标准；桡动脉也极其细小，只有1.4-1.9mm，同样达不到常规内瘘的血管条件；长期糖尿病导致的血管病变，让他的血管弹性极差，已经出现了典型的“蜡样改变”，就像一根没有弹性的蜡管。
术前血管彩超血管细
按照常规标准，这样的血管条件，根本不适合做自体动静脉内瘘。但自体内瘘是肾友最好的通路，只要有一丝希望都不能放弃。术中，肾内科专家先对弹性极差的头静脉做了机械扩张修整，一点点把这根脆弱的血管撑起来，最后小心翼翼地完成了桡动脉头静脉端侧吻合。手术结束的那一刻，当摸到内瘘处清晰的震颤、听到有力的杂音，所有人都松了一口气：我们把“不可能”变成了“可能”。
突发危机：术后4天，内瘘突然堵了
因为血管条件差，术后科室对患者一直积极治疗，本以为一切都在往好的方向走，没想到术后第4天，最担心的意外还是来了。患者查房时说，内瘘处的震颤好像没了，一摸，果然：原本清晰的震颤消失了，杂音也听不到了——内瘘血栓了。
术后血栓形成
于是肾内科立刻启动了紧急处理：低分子肝素抗凝，改善高凝状态；继续红外观照射，促进局部血液循环；延长罂粟碱使用时间，预防血管痉挛。但一天后复查，血栓没有任何溶解的迹象，内瘘还是完全闭塞了。
血栓闭塞内瘘
因为患者桡动脉细小，穿刺桡动脉溶栓容易引起血肿压迫内瘘雪上加霜，于是又尝试了外周静脉溶栓，用尿激酶连续溶栓3天，可内瘘还是没有复通。这时候，所有人都陷入了困境：常规的保守治疗、溶栓，都没用了。
进退两难：所有常规方法，都走不通了
这时候，摆在面前的，只有两条路，却都藏着巨大的风险：
常规球囊扩张（PTA）？但指南明确不推荐
KDOQI明确指出，术后4周内不推荐常规介入干预，术后2周内更是高风险期。这时候的血管壁还没愈合，机械扩张极易导致血管破裂、假性动脉瘤，甚至直接毁掉这根好不容易做出来的内瘘。而且患者的血管本身就细，弹性极差，一旦破裂，可能连修补的机会都没有。
切开取栓+重建？但创伤大且血管条件不确定能成功
做开放手术，切开取栓，重新吻合？可患者的血管本身就只有1.3mm，切开取栓后，吻合口的张力会极大且不能保证取栓完全，因近心端头静脉很可能也存在狭窄，更不能保证重新吻合后，内瘘能正常成熟。
如果手术失败，这根宝贵的血管，就彻底报废了，这个位置以后再也没有做自体内瘘的机会。但如果什么都不做，患者只能重新插中心静脉导管，等着以后做人工血管或者长期导管，可这样的血管条件，人工血管的吻合和维护也是难题。
这时候，医生和患者做了一次深入的沟通，把所有的风险、所有的可能性，都原原本本地告诉了她。患者说：“医生，我相信你，哪怕有一丝希望，我都想保住这个内瘘，我不想插管子。”
铤而走险？不，是艺高人胆大
一边是指南的推荐，另一边是肾友的健康心愿。最终肾内科的专家凭借深厚的临床积累反复推导决定：做超早期的内瘘球囊扩张，同时备好开放切开取栓重建术，一旦出现问题，立刻转开放手术。
术中剪影
为了把风险降到最低，术前做了最精细的准备。彩超引导下精准穿刺：选择肘窝处相对较粗的头静脉段，内径约3.0-3.5mm逆血流穿刺；
低压力球囊+DSA精准操作：用直径4mm最小的球囊，扩张压力控制在≤6atm，全程DSA下造影，一点点打通血栓和狭窄，避免暴力扩张；
术中造影的结果和术前判断的一样：吻合口上方多发狭窄，合并血栓闭塞。
造影见吻合口区头静脉两个狭窄
图片说明：应用4F单弯造影发现实质性狭窄
球囊抵达吻合口上方静脉狭窄段
球囊缓慢加压出现两个腰
解除第一个腰
解除第二个腰
全程备开放手术：提前做好开放手术的准备，只要术中出现血管破裂，立刻转开放修补。
当小心翼翼地用球囊一点点打通，一点点解除狭窄，最后造影的那一刻，所有人都笑了：内瘘通了！血流恢复了！没有血管破裂，没有渗血，一切都比预想的还要好！
术后，当医护人员再次摸到了内瘘处清晰的震颤，听到了有力的杂音，术后1月随访，患者内瘘震颤杂音良好！
很多人会问：明知道指南不推荐，为什么还要做？其实，指南是针对绝大多数常规患者的“常规推荐”，但总有那么一些特殊的患者，他们的情况，是指南没有覆盖到的。例如KDOQI指南说“术后4周内不推荐常规介入”，但它也明确说明对于没有替代通路、急需挽救内瘘的患者，可以个体化谨慎干预。
作为血管通路医生，我们的职责是在指南的推荐下“为每一个患者，找到最适合他的治疗方案”。所以，哪怕是高风险，只要做好了充分的准备，就可以用经验和技术，为患者争取那一丝“将不可能变为可能”的希望。每一条内瘘，都是肾友的生命线，多一份努力，就转化成生命的多一分希望。（图文来源/肾内科 秦雁雄）
